新闻中心

湖北崇新司法鉴定中心案例入选司法部司法行政(法律服务)案例库

* 来源: 湖北崇新司法鉴定中心 * 作者: admin * 发表时间: 2023-05-22 9:43:00 * 浏览: 13

       近日,由湖北崇新司法鉴定中心鉴定人周小伟供稿的一篇法医病理案例入选司法部司法行政(法律服务)案例库。该案例分析了鉴定工作中少见的颈椎骨桥骨折导致的死亡原因,通过明确外伤史和损伤基础,排除病理性食管瘘,依据解剖所见及影像学证据,进行了仔细且全面的伤病关系分析,最终给出了科学合理的死亡原因及损伤参与度,为此类损伤案件的鉴定提供了参考意义。

案例内容

【案情简介】

       2022年6月8日17时许,王某骑电动车在某省道行驶时,被李某开车门时撞伤。6月10日,王某家人将其送至某市中医院救治,6月15日转院某市中心医院救治,6月16日上午抢救无效死亡;现某单位委托我中心对王某的死亡原因及交通事故损伤与其死亡的因果关系及参与度进行鉴定。

【鉴定过程】

(一)资料摘要:

1.据某市公安局送检案情载:

2022年6月8日19时35分,王某某到某派出所报警称当日17时许,其父亲王某骑电动车在某省道驾校路段,被李某开车门时撞伤,当时事故双方并未报警,李某现场支付王某500元医疗费,双方自行离开。6月10日,王某家人将王某送至某市中医院救治,6月15日转院某市中心医院救治,6月16日上午抢救无效死亡。

2.据2022年6月8日某市某镇卫生院门(急)诊病历(就诊号:XXXXXX)摘记:

主诉:左侧肢体外伤疼痛1小时余。现病史:约1小时前不慎致左侧肢体受伤,当时无昏迷,感伤处疼痛,伤口无活动性出血,无心慌胸闷,无恶心呕吐,无昏迷史,立即来院就诊。

体格检查:体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸18次/分,血压120/80mmHg。神志清楚,查体合作,发育正常,面色红润,双侧瞳孔等大,瞳孔大小(左侧4mm,右侧4mm),双侧对光反射灵敏。脊柱无畸形,无叩击痛,四肢活动自如;左侧巴氏征(-),右巴氏征(-),左侧上下肢可见皮肤挫伤,无活动性出血。

门诊诊断:皮肤挫伤,皮肤感染。

3.据某市中医医院住院病历(住院号:XXXXXXX)整理摘记:(入院时间:2022年6月10日,出院时间:2022年6月15日。)

患者王某,男,73岁,患者于2天前外伤致颈部及双侧肩部、左大腿、左前臂疼痛,诉吞咽异物感,无腹胀腹痛,我院CT示“颈椎退行性改变,C2-7颈椎间盘突出”,2022年6月9日喉镜检查示“咽炎”,口服及外用药物治疗,现患者仍颈部疼痛难忍,因“全身多处疼痛、活动受限2天余”入院。

体格检查:体温36.8℃,脉搏95次/分,规则,呼吸20次/分,规则,血压140/77mmHg。颈后部压痛,活动受限,双侧颈肩部压痛,双上肢时有胀痛,左前臂、左大腿可见皮肤挫伤,结痂,无渗液,远端血循、感觉可,生理反射存在,病理反射未引出。

诊疗经过:入院后完善辅检,2022年6月11日血液血常规(五分类):白细胞计数15.3×109/L↑,血小板计数102×109/L↓,淋巴细胞百分数6.80%↓,中性粒细胞百分数85.60%↑,嗜酸性粒细胞百分数0.10%↓;尿液分析(干化学):隐血+3↑,葡萄糖+-↑;血清心肌酶谱四项,生化,肝功能,血糖血脂五项:直接胆红素7.99umol/L↑,总胆汁酸12.19U/L↑,葡萄糖6.82mmol/L↑,钾3.23mmol/L↓,磷0.52mmol/L↓,α羟基丁酸脱氢酶194.70U/L↑,肌酸激酶589.50U/L↑,肌酸激酶同工酶25.42U/L↑;行止痛、消肿抗炎、抗凝防血栓、颈部制动、补钾对症治疗。

2022年6月13日颈椎MRI平扫示:检查所见:颈椎曲度变直,序列稳定。诸椎体边缘骨质增生,C7椎体前部见斑片状T1WI低、STIR高信号影。T2WI示诸椎间盘信号减低。C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘局限性向后方隆突,局部硬脊膜囊受压,C6/7层面颈髓受压、信号显示尚可,C6/7黄韧带增厚。片内颈胸段椎体软组织信号不均匀、见片状T2STIR稍高信号影,食管上段壁似增厚。影像诊断:①颈椎骨质增生;C7椎体前部局部骨质水肿。②C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘变性并突出,C6/7层面颈髓受压,C6/7黄韧带增厚。③片内颈胸段椎体软组织水肿可能,食管上段壁似增厚。请结合临床必要时进一步检查。

2022年6月15日食管造影(食道)示:食道弓段造影剂外溢及支气管内造影显影,考虑食管、气管及纵膈瘘,建议食道CT检查。

2022年6月15日胸部CT+冠状位重建示:食管、气管及双侧主支气管内见造影剂显影、胸廓对称,双肺纹理增多,双肺下叶见网状、絮状模糊影,气管及各叶、段支气管通畅,心脏增大,纵隔内及双侧胸壁皮下见部分气体密度影,管腔内可见积气及高密度影,可见双侧胸腔内见少许弧状液体密度影。影像诊断:考虑食管-气管-纵隔瘘;纵膈气肿;颈部、胸壁皮下气肿;双肺下叶感染性病变;双侧胸腔少量积液;请结合临床,短期复查。

2022年6月15日尿液分析(干化学);隐血+2↑,尿胆原+1↑;

出院诊断:气管食管瘘;环状软骨下气管右侧壁破口;T7椎体骨挫伤;纵膈气肿;颈部韧带扭伤;颈椎间盘突出症;皮肤挫伤。

出院情况:诉颈后部及双侧肩部疼痛减轻,上肢疼痛麻木减轻,左前臂及左大腿伤处疼痛,颈部作胀,声音嘶哑,吞咽异物感,疼痛,无其他不适,精神、饮食、睡眠一般,大小便可。查体;生命体征正常,双侧颈部、面部、上胸壁肿胀,有握雪感,颈后部、双侧肩部压痛,活动受限,压颈试验阳性,双上肢时有胀痛,左前臂、左大腿可见皮肤挫伤,结痂,无渗液,远端血循、感觉可,生理反射存在,病理反射未引出。

4.据某市中心人民医院住院病历(病案号:XXXXXXX)整理摘记:(入院时间:2022年06月15日,死亡时间;2022年06月16日)。

患者因“检查发现食管气管瘘1天”入院,体格检查;体温36.5℃,脉搏104次/分,规则,呼吸20次/分,规则,血压130/76mmHg。神志清楚,查体合作,双侧颈部、上胸壁肿胀,有压痛,触之有握雪感,皮肤粘膜无黄染,左前臂、左大腿可见皮肤挫伤。浅表淋巴结无肿大。语颤减弱,双肺呼吸音减弱;心律齐,各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院后查:2022年06月16日肝功一组, GLU,生化一组:总胆红素(TBIL) 42.44 (umol/L)↑,直接胆红素(DBIL)25.47 (umol/L)↑,总蛋白(TP) 50. 98(g/L)↓,白蛋白(ALB) 24. 08(g/L)↓,A/G 0.90↓,葡萄糖(GLU) 9.58 (mol/L)↑,二氧化碳结合力(C02) 16.3(mmol/L)↓,氯(Cl) 113.4(mmol/L)↑,钙(Ca)1.96(mmo1/L)↓,尿素(Urea) 27.88 (mmol/L)↑,肌酐(Crea)135(umol/L)↑;凝血四项;凝血酶原时间(PT) 16.8(秒)↑,凝血酶原活动度(PTA)62.0(%)↓,凝血酶原标准化比值(INR)1.35↑,活化部分凝血活酶时间(APTT)50.9(秒)↑,纤维蛋白原含量(Fib)5.93(g/L)↑;血常规(五分类);血小板4( 109/L)↓,中性粒细胞百分比87.9(%)↑,淋巴细胞百分比5.3(%)↓,嗜酸细胞百分比0.0(%)↓,中性粒细胞计数6.90(109/L)↑,淋巴细胞计数0.42(10 9/L)↓,嗜酸细胞计数0.00(109/L)↓,血小板压积0.01(%)↓,大血小板比率43.7(%)↑;输血前一套(发光法);乙肝核心抗体(发光法) 4.60(S/CO)↑。

2022年6月16日颈部软组织胸部平扫CT检查示:颈部、纵隔、胸壁软组织广泛积气。气管隆突下偏右侧纵隔内高密度影,造影剂外漏?钙化灶?请结合临床,建议造影检查。食管内置管位置,请临床医师自阅。双侧梨状窝显示欠清,邻近软组织稍厚,请结合临床。考虑慢性支气管炎并双肺感染,双侧胸腔少量积液,建议治疗后复查。考虑双肺纤维增殖灶,建议复查。入院后给予抗感染(头孢呋辛)、抑制胃酸(泮托拉唑)、舒张支气管(二羟丙茶碱)、补液等对症支持治疗。

患者于2022年6月16日10时45分突发意识丧失,呼之不应,血氧饱和度低,立即转至胸外无陪病房。紧急行气管插管接呼吸机辅助呼吸,间断多次给予电除颤、肾上腺素静推后心律持续为室颤不能改善,根据抢救时情况分别间断给予肾上腺素、丙泊酚、阿托品、碳酸氢钠等药物抢救治疗,多次给予除颤仍不能恢复自主心跳,经积极抢救近1小时后患者血压、心跳仍不能恢复,至11时48分患者心电图呈一直线,宣布临床死亡。

死亡诊断:呼吸心跳骤停,创伤性支气管断裂可能,食管气管瘘,纵隔瘘,双侧肺部感染,少量胸腔积液,颈部韧带扭伤,纵隔感染,椎间盘变性,颈椎间盘突出,低氧血症,纵隔气肿,创伤性皮下气肿,重度血小板减少。

(二)法医学检验:

1.检验日期:2022年6月16日。

2.检验地点:某市公安局解剖室。

3.在场人员:记录人刘某。

4.检验方法:按照《法医学尸体检验技术总则》GA/T 147-2019、《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》GA/T 148-2019、《法庭科学尸体检验照相规范》GA/T 1198-2014、《法医临床影像学检验实施规范》SF/T 0112-2021、《人身损害与疾病因果关系判定指南》SF/T 0095—2021及本中心《法医病理学尸体解剖作业指导书》HBCX/OP-BL-1、《法医病理学尸表检验作业指导书》HBCX/OP-BL-2、《法医病理学检材的提取、固定及取材作业指导书》HBCX/OP-BL-8进行检验。

5.使用的仪器设备:直尺、手术刀、止血钳、开颅锯、照相机等。

6.法医学检查:

(1)法医学尸表检查

成年男性新鲜尸体,尸长180.0cm,发育正常,营养良好,尸斑呈暗紫色,位于腰背部未受压处,指压稍褪色。

花白色发,发长0.5cm,左上眼睑气肿,双侧睑球结膜苍白,双侧角膜轻度混浊,双侧瞳孔直径均为0.4cm,左颊黏膜见0.3cm×0.3cm挫伤,双侧外耳道、鼻腔内干净,口腔见淡黄色分泌物,牙齿整齐无脱落。颈部正中见4.0cm×3.0cm皮肤青紫,颈部皮肤触及握雪感。

左侧肩峰处见3.0cm×1.0cm表皮剥脱,左锁骨外侧6.0cm×2.5cm范围内散在皮肤青紫,双侧胸壁触及握雪感,左胸上段4.0cm×2.0cm范围内散在皮肤青紫,脐左侧3.2cm×3.0cm、脐右侧4.7cm×3.5cm范围内见皮肤青紫,脐周左、右各见1处穿刺针痕,伴周围直径为0.7cm类圆形皮肤青紫,右侧腹股沟处见多处穿刺针痕。

左上臂上段外侧见7.0cm×2.0cm皮肤青紫,左肘窝见1处针痕,伴周围2.0cm×2.0cm皮肤青紫,左前臂中段背侧见1.6cm×0.2cm结痂,左前臂下段背侧见1处针痕,伴周围1.5cm×1.5cm皮肤青紫;右前臂下段前侧见1处针痕伴0.5cm×0.3cm、0.2cm×0.2cm、1.7cm×1.4cm的3处皮肤青紫,右前臂下段桡侧见1处针痕伴1.3cm×1.3cm皮肤青紫,右手背见6.0cm×4.7cm皮肤青紫;左大腿中段外侧见12.0cm×6.0cm的皮肤擦伤(已结痂),右大腿上段外侧见3.0cm×2.0cm的皮肤青紫,双小腿中下段前侧见散在瘢痕。双手指甲轻度发绀,双足趾甲苍白。阴囊皮革样化。

(2)法医学尸体解剖及病理学检查

自两耳后冠状切开头皮,前后分离,头皮及帽状腱膜无损伤及出血,左、右颞肌无出血,颅骨无骨折。环状锯开颅骨,打开颅腔,见硬脑膜外无异常,剪开硬脑膜,硬脑膜下无异常,蛛网膜下腔未见出血。取出脑组织,剥离颅底硬脑膜,颅底未见骨折。

脑重1390g,表面未见异常,切开脑组织,脑各切面及脑室内无异常。镜下见蛛网膜下腔及脑实质小血管扩张、淤血,部分小动脉管壁增厚,各部脑组织水肿,脑皮质浅层散在淀粉样小体形成,延脑灶性围管性出血。

正中切开颈胸腹部皮肤,颈前肌群水肿,胸骨平第3肋间处骨折伴7.0cm×5.0cm的软组织出血,左侧第4~8肋锁骨中线处骨折伴4.0cm×2.0cm的软组织出血。打开胸腔,左侧胸腔内见370ml淡黄色混浊液体,右侧胸腔见少量淡黄色混浊液体,闻之有恶臭味;气管及支气管壁呈绿色脓性改变,打开管腔见少量黄绿色粘稠脓性液体,气管分叉处黏膜见多发点灶状出血。纵膈气肿,后纵膈见大片状暗红色出血,镜下见后纵膈大量中性粒细胞为主的炎细胞浸润伴蓝染坏死物及菌落形成。心包膜完整无破裂,“人”字形打开心包,心包腔内见少量淡黄色混浊液体,心脏前壁弥漫性点状出血,后壁散在片状出血。

联合取出舌、喉头、食管及气管,颈深肌群及颈前筋膜见片状出血,伴黑褐色坏死物附着;C4-7椎前骨桥形成,C7椎体前缘及骨桥骨折,断端不平整,骨折对应处食管后壁见一大小为2.0cm×1.5cm瘘口伴周围大量坏死物附着。横断颈椎左右侧横突,锯开椎弓根,暴露椎管腔,取出部分颈髓及胸髓,其硬脊膜外及硬脊膜下未见异常。镜下见脊髓淤血,自溶;食管瘘口处镜下见管壁全层连续性中断,管壁灶片状出血、以中性粒细胞为主的大量炎细胞浸润伴大量坏死物及菌落附着,管壁部分小动脉管腔内炎细胞比例升高。

双侧部分胸膜片状出血,胸膜下气肿形成,局部胸膜增厚并凸入胸腔,镜下见胸膜增厚、灶片状出血伴大量中性粒细胞为主的炎细胞浸润。

剪开喉头,喉头未见异常,舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折。甲状腺肉眼观未见异常。镜下见喉头黏膜自溶脱落,黏膜下灶性出血及单核淋巴细胞浸润;甲状腺间质小血管淤血,部分滤泡内空虚,间质灶性单核、淋巴细胞浸。

心重401g,左、右心室壁分别厚1.4cm、0.6cm。心外膜、心内膜、各瓣膜检查未见异常,冠状动脉检查:左冠状动脉旋支自分支口始见长4.5cm的Ⅰ级粥样硬化斑块伴节段性钙化;右冠状动脉距开口4.0cm处见长3.0cm的Ⅰ-Ⅱ级粥样硬化斑块,其后3cm处见长1.5cm的Ⅱ-Ⅲ级粥样硬化斑块。镜下见左心室心外膜下灶片状出血,灶性心肌细胞肥大、纤维化,部分心肌细胞肌浆凝聚,右心室壁心肌间质散在点灶状出血;心肌间质小血管扩张、淤血,少量纤维结缔组织增生。右冠状动脉镜下见管腔偏心性狭窄,内膜增厚纤维帽形成,其下见大量粥样坏死物及胆固醇结晶。

左、右肺分别重530g、699g,左肺下叶与后胸壁粘连,表面光滑,切面淤血。镜下见局部肺胸膜增厚并单核淋巴细胞浸润;肺间质小血管扩张、淤血,部分血管腔内炎细胞比例升高,灶片状肺出血,灶性肺气肿、肺不张,部分支气管上皮自溶脱落,间质散在单核淋巴细胞浸润及少量炭末颗粒沉积。

打开腹腔,皮下脂肪厚度为2.0cm,腹腔内干净,各器官位置未见异常,左、右侧膈肌高度均位于第4肋间。

肝及胆囊共重1483g,肝大小为27.0cm×17.0cm×8.0cm,表面光滑,切面淤血。镜下见肝窦扩张、淤血,部分小动脉管壁增厚、玻璃样变,局部肝组织自溶,汇管区少量单核淋巴细胞浸润。

脾重429g,脾大小为17.0cm×10.0cm×4.0cm,表面光滑,切面淤血。镜下见脾窦扩张淤血,部分生发中心扩张,部分脾小动脉管壁增厚、玻璃样变。

双肾共重368g,包膜易剥离,切面皮、髓质分界清楚,皮质厚0.5cm,一侧肾盂见1.0cm×0.5cm×0.5cm的黑色结石。镜下见肾间质小血管扩张、淤血,灶性肾小球纤维化、玻璃样变伴间质散在单核淋巴细胞浸润。

双侧肾上腺体积增大,切面见双侧髓质结节状肿瘤占位灶,无包膜,切面呈灰白色,与皮质层分界清楚,占位灶片状出血,镜下见肾上腺皮髓质灶片状出血;肿瘤细胞呈索、团状排列,瘤细胞大多角形、梭形或柱状细胞,有一定程度的多形性,可见瘤巨细胞。

胰重116g,表面及各切面肉眼观组织结构欠清晰。镜下见胰腺自溶,部分小动脉管壁增厚、玻璃样变。

打开胃,胃内可见少量黑褐色黏液,近贲门处胃壁见5.0cm×1.5cm范围内散在点灶性出血。各段小肠及大肠肉眼观未见异常。镜下见胃黏膜自溶,黏膜下层点灶状出血;肠黏膜自溶。

(3)法医学阅片(结合影像学专家会诊结果)

C6椎体压缩变扁,压缩性骨折;C2~7、Th1椎体骨质显著肥大增生,伴C4~7椎前骨桥形成;C5-7椎前骨桥及C7椎体前缘骨折;上段食道(C7水平)破裂,伴食道-颈周瘘,口咽部、颈项部、上胸部皮下广泛积气;纵膈内广泛积气。

(4)法医病理学诊断(结合病历资料及法医学阅片)

1.闭合性颈部损伤(C6椎体压缩性骨折,C5-7椎前骨桥骨折)

2.食管瘘并颈胸部广泛感染、积气伴脓胸(颈深肌群、颈前筋膜及纵膈片状出血伴坏死,颈部、纵膈及胸壁积气,气管壁灶片状出血伴化脓性感染,肺胸膜增厚并单核淋巴细胞浸润,灶片状肺出血,灶性肺气肿、肺不张,双侧壁胸膜增厚并胸腔化脓性积液)

3.心外膜出血,冠心病(心重401g,右冠状动病变Ⅲ级,左冠状动脉旋支病变Ⅰ级,灶性心肌细胞肥大,灶性心肌纤维化,间质少量纤维结缔组织增生)

4.脑水肿,延脑灶性围管性出血

5.肾结石,灶性肾小球硬化

6.喉头出血并单核淋巴细胞浸润

7.胃粘膜出血

8.双侧肾上腺嗜铬细胞瘤

9.多器官小动脉硬化(脑、心、肺、肝、脾、肾、胰等)

10.C4-7椎前骨桥形成

11.体表多发软组织损伤

12.胸骨及左侧第4-8肋骨折伴周围软组织出血


【分析说明】

1.根据对被鉴定人王某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果,其全身体表及主要器官未检见机械性窒息征象,结合送检案情资料、病历资料及其死亡经过分析,认为可排除王某因机械性窒息所致的死亡。

2.根据对被鉴定人王某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果,联系法医学阅片结果,其存在C2~7、Th1椎体骨质显著肥大增生,伴C4~7椎前骨桥形成,结合椎体骨桥形成原理,分析认为被鉴定人王某生前存在颈椎增生并骨桥形成。

3.根据对被鉴定人王某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果,其存在胸骨及左侧第4~8肋骨折伴周围软组织出血,结合病历资料及法医学阅片结果,其入院时未见胸骨及肋骨骨折,分析认为上述损伤符合抢救时心外按压所致。

4.根据对被鉴定人王某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果,结合病历资料及法医学阅片结果,其存在闭合性颈部损伤(C6椎体压缩性骨折,C5-7椎前骨桥及C7椎体前缘骨折),食管瘘并颈胸部广泛感染、积气伴脓胸,体表多发软组织损伤,结合送检案情资料,被鉴定人王某于2022年6月8日发生交通事故后受伤,后依次在某市某镇卫生院、某市中医医院及某市中心人民医院住院治疗,期间诉颈部疼痛并异物感,诊断为“气管食管瘘、纵膈瘘、双侧肺部感染、纵膈感染、创伤性皮下气肿等”,分析认为被鉴定人王某闭合性颈部损伤(C6椎体压缩性骨折,C5-7椎前骨桥及C7椎体前缘骨折)符合2022年6月8日交通事故损伤所致;被鉴定人王某食管未检见发育异常及肿瘤性病变,食管瘘口位于C7椎前骨桥及C7椎体前缘骨折处,结合其受伤及住院经过综合分析,其食管瘘并颈胸部广泛感染、积气伴脓胸符合2022年6月8日交通事故损伤所致的继发损伤和病变。

5.根据对被鉴定人王某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果,其存在闭合性颈部损伤(C6椎体压缩性骨折,C5-7椎前骨桥及C7椎体前缘骨折),食管瘘并颈胸部广泛感染、积气伴脓胸,体表多发软组织损伤,心外膜出血,冠心病,双侧肾上腺嗜铬细胞瘤,结合送检案情、病历资料及其死亡经过综合分析,认为被鉴定人王某符合在自身疾病(颈椎增生并骨桥形成、冠心病、肾上腺嗜铬细胞瘤)的基础上,因交通事故致C5-7椎前骨桥及C7椎体前缘骨折,继发食管瘘并颈胸部广泛感染、积气伴脓胸而最终死于多器官功能衰竭。

6.结合上述死因,被鉴定人王某符合在自身疾病(颈椎增生并骨桥形成、冠心病、肾上腺嗜铬细胞瘤)的基础上,因交通事故致C5-7椎前骨桥及C7椎体前缘骨折,继发食管瘘并颈胸部广泛感染、积气伴脓胸而最终死于多器官功能衰竭;参照SF/T 0095—2021《人身损害与疾病因果关系判定指南》,交通事故所致损伤为其死亡发生的根本因素,在其死亡过程中起主要作用,参与度为56%~95%。


【鉴定意见】

被鉴定人王某符合在自身疾病(颈椎增生并骨桥形成、冠心病、肾上腺嗜铬细胞瘤)的基础上,因交通事故致C5-7椎前骨桥及C7椎体前缘骨折,继发食管瘘并颈胸部广泛感染、积气伴脓胸而最终死于多器官功能衰竭;交通事故所致损伤在其死亡过程中起主要作用,参与度为56%~95%。

附图:

供稿人简介

       周小伟,博士,中共党员。湖北崇新司法鉴定中心副主任,湖北省司法鉴定协会学术工作委员会副主任委员,2019年度“武汉黄鹤英才”优秀青年人才及武汉市新洲区问津英才。获国家授权专利2项,发表SCI论文数篇,参编法医专业相关首本专著1本。